ANKIETA ZDROWOTNA

#futureofhealth

dzięki, że jesteś z nami!

xoxo

1/10

1. Dane podstawowe

Czy Twoja masa ciała w ostatnim roku zmieniała się znacząco? Jeśli tak, o ile kg?

Jaki jest Twój obecny poziom aktywności fizycznej (niski, umiarkowany, wysoki)?

2/10

2. Historia medyczna

Czy cierpisz na jakiekolwiek przewlekłe choroby? Jeśli tak, jakie?

Czy masz zdiagnozowane choroby autoimmunologiczne (np. Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów)?

Czy w przeszłości przeszedłeś(-aś) poważne infekcje lub operacje? Jeśli tak, jakie i kiedy?

Czy posiadasz implanty, protezy lub urządzenia medyczne (np. rozrusznik serca)?

Czy w Twojej rodzinie występują choroby genetyczne, przewlekłe lub nowotworowe? Jeśli tak, jakie?

Czy masz zdiagnozowaną cukrzycę lub insulinooporność?

3/10

3. Szczepienia i infekcje

Czy przyjąłeś(-aś) obowiązkowe szczepienia? Jeśli tak, wymień (jeśli pamiętasz)

Czy przyjąłeś(-aś) dodatkowe szczepienia, np. przeciw COVID-19, grypie, HPV? Jeśli tak, kiedy?

Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) reakcje niepożądane na szczepienia? Jeśli tak, opisz.

Czy w przeszłości przechodziłeś(-aś) infekcje wirusowe (np. EBV, CMV, ospę, mononukleozę)?

Czy często chorujesz na infekcje bakteryjne, wirusowe lub grzybicze?

4/10

4. Styl życia

Jak wygląda Twój typowy dzień? (praca, nauka, aktywność fizyczna, odpoczynek)

Ile godzin dziennie sypiasz? Czy jest to sen ciągły i regenerujący? Czy masz regularne godziny posiłków? Jeśli nie, dlaczego?

Czy pracujesz na zmiany, w nocy lub masz nieregularny harmonogram pracy?

Jak oceniasz swój poziom stresu w skali od 1 do 10? Jak radzisz sobie ze stresem?

Czy regularnie uprawiasz aktywność fizyczną? Jeśli tak, jaka to aktywność i jak często?

Czy spożywasz napoje zawierające kofeinę (kawa, herbata, energetyki)? Jeśli tak, ile dziennie?

5/10

5. Dieta i nawyki żywieniowe

Jak wygląda Twoje typowe śniadanie, obiad i kolacja?

Czy masz tendencję do podjadania między posiłkami? Jeśli tak, co najczęściej wybierasz?

Jakie produkty dominują w Twojej diecie (np. mięso, warzywa, nabiał, słodycze)?

Czy stosujesz diety eliminacyjne (np. bezglutenowa, bezmleczna)? Jeśli tak, dlaczego?

Czy zauważasz dolegliwości po spożyciu określonych produktów (np. mleka, glutenu)?

Ile wody wypijasz dziennie?

Czy pijesz inne napoje (np. soki, gazowane)?

Czy stosujesz suplementy diety? Jeśli tak, jakie i w jakiej dawce?

Jakie są Twoje preferencje żywieniowe (np. wegetarianizm, weganizm, dieta ketogeniczna)?

6/10

6. Problemy zdrowotne i objawy

Czy masz problemy trawienne (np. wzdęcia, zaparcia, biegunki, refluks)? Jeśli tak, opisz.

Czy masz problemy hormonalne (np. nieregularne miesiączki, PMS, problemy z tarczycą)?

Czy cierpisz na bóle głowy lub migreny? Jeśli tak, jak często?

Czy zauważasz problemy ze skórą (np. trądzik, suchość, zaczerwienienia)?

Czy masz problemy z włosami (np. nadmierne wypadanie) lub paznokciami (np. łamliwość)?

Czy często odczuwasz zmęczenie lub brak energii? Jeśli tak, o jakiej porze dnia?

Czy zauważasz u siebie trudności z koncentracją, pamięcią lub uczucie „mgły mózgowej”?

Czy masz problemy ze snem, np. trudności z zasypianiem lub wybudzanie się w nocy?

7/10

7. Badania laboratoryjne i diagnostyczne

Czy posiadasz aktualne wyniki badań (np. morfologia, TSH, witamina D, lipidogram)? Jeśli tak, załącz kopię

Czy kiedykolwiek wykonywałeś(-aś) testy alergiczne lub badania nietolerancji pokarmowych? Jeśli tak, jakie były wyniki?

Czy byłeś(-aś) badany(-a) pod kątem pasożytów lub infekcji układu pokarmowego? Jeśli tak, opisz wyniki.

Czy byłeś(-aś) badany(-a) pod kątem chorób autoimmunologicznych (np. ANA, przeciwciała przeciwko tarczycy)?

8/10

8. Historia leczenia i suplementacji

Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki? Jeśli tak, wymień je i podaj dawki.

Czy kiedykolwiek stosowałeś(-aś) suplementy na własną rękę? Jeśli tak, jakie?

Czy korzystałeś(-aś) wcześniej z porad dietetycznych lub konsultacji medycznych? Jeśli tak, jakie były ich efekty?

9/10

9. Cele zdrowotne i oczekiwania

Jakie są Twoje główne cele zdrowotne? (np. poprawa samopoczucia, redukcja wagi, zwiększenie energii).

Czy istnieją konkretne pytania lub obawy, które chciałbyś(-abyś) omówić podczas wizyty?

Jakie są Twoje największe wyzwania zdrowotne lub żywieniowe?

Czy są jakieś produkty lub grupy produktów, które szczególnie chciałbyś(- abyś) włączyć do swojej diety ale są problematyczne ?

10/10

10. Informacje dodatkowe

Czy masz regularne wizyty kontrolne u lekarzy (np. endokrynologa, kardiologa)? Jeśli tak, jakie?

Czy masz jakiekolwiek obawy dotyczące swojego zdrowia, które nie zostały wymienione w ankiecie?

Czy jest coś, co chciałbyś(-abyś) dodać lub co uważasz za istotne dla Twojej diagnozy?

Jak oceniasz swoją jakość życia w skali od 1 do 10?

Ankieta Zdrowotna